作者：董丹丹，中國國際發(fā)展知識中心高級項目官員
疾病是導(dǎo)致貧困的重要原因之一。根據(jù)2015年底國務(wù)院扶貧辦建檔立卡數(shù)據(jù)，中國因病致貧、返貧的貧困家庭占比達(dá)42%。為幫助農(nóng)村居民防范疾病風(fēng)險，自新中國成立之初中國政府就著手在農(nóng)村建立社會醫(yī)療保障項目。隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會變化，農(nóng)村社會醫(yī)療保障項目經(jīng)歷了農(nóng)村合作醫(yī)療制度（又稱“舊農(nóng)合”）時期、舊農(nóng)合制度瓦解期、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱“新農(nóng)合”）時期以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合時期。經(jīng)過七十年的發(fā)展，中國已經(jīng)建立起了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為主體、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險為補(bǔ)充、醫(yī)療救助和健康扶貧政策來托底的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。中國農(nóng)村醫(yī)療保障體系通過減輕農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)、提升農(nóng)村居民健康水平和勞動參與率以及阻止貧困代際傳遞等方式防范農(nóng)村居民致貧風(fēng)險，對于農(nóng)村減貧發(fā)揮了巨大作用。
一、農(nóng)村合作醫(yī)療制度有助于改善農(nóng)村居民健康水平，促進(jìn)人力資本積累，提高勞動參與率
新中國成立后，飽受戰(zhàn)爭摧殘的國民開始過上穩(wěn)定生活，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力不斷提升，農(nóng)村居民營養(yǎng)條件和認(rèn)知水平逐步提高。農(nóng)村地區(qū)開始探索農(nóng)業(yè)合作化的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)組織方式，在此基礎(chǔ)上建立了民辦公助的合作醫(yī)療制度。該制度起源于20世紀(jì)50年代，1965年得到時任國家主席毛澤東同志的認(rèn)可，隨后在全國范圍內(nèi)快速推廣。改制度籌資方式為農(nóng)業(yè)合作社和社員共同出資舉辦村衛(wèi)生室、開展預(yù)防保健活動。農(nóng)村合作醫(yī)療制度有效解決了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)籌資問題，1966至1978年，大約90%以上農(nóng)村居民可以通過合作醫(yī)療獲得廉價的初級衛(wèi)生保健服務(wù)。這一制度受到世界衛(wèi)生組織高度肯定，被稱贊為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的唯一典范”。在農(nóng)村合作醫(yī)療制度、愛國衛(wèi)生運(yùn)動以及居民認(rèn)知水平的提高，新中國成立后的30年內(nèi)，許多流行病與傳染病在中國農(nóng)村被消滅或控制,全國人均期望壽命從35歲提升至68歲,嬰幼兒死亡率顯著下降,國民身體素質(zhì)明顯增強(qiáng)。不僅如此，該時期的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展還為改革開放后的經(jīng)濟(jì)發(fā)展培育了人力資本，為改革開放后30年的人力資本紅利釋放奠定了基礎(chǔ)。
2003年起，中國政府逐步建立的新農(nóng)合制度同樣有效地改善了農(nóng)村居民健康水平，提高了勞動參與率。實證研究顯示，通過分析中國營養(yǎng)與健康調(diào)查數(shù)據(jù)，參加新農(nóng)合降低了農(nóng)村家庭對未來不確定性預(yù)期，農(nóng)村家庭可以將抵御不確定性的儲蓄用于膳食改善，參合居民每日人均熱量攝入顯著增加，并且該政策對低收入家庭的影響更大。此外，新農(nóng)合制度還提高了農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)利用率，顯著減少了農(nóng)村居民“有病不醫(yī)”的狀況，提高參合者的健康水平。新農(nóng)合制度使農(nóng)村居民健康自評不佳的比例下降了1.8%,兩周內(nèi)身體不適的概率降低34%。由于參保者健康水平的提升，生病天數(shù)減少，其勞動供給明顯增加。這也使得農(nóng)村居民因患病所致的收入損失顯著減少。
二、不斷完善的醫(yī)療保障體系切實減輕農(nóng)村居民疾病負(fù)擔(dān)，降低因病致貧返貧風(fēng)險，提高農(nóng)村居民抵御疾病風(fēng)險的能力
在農(nóng)村居民遭遇大病時，巨額的醫(yī)藥費(fèi)支出往往對家庭的經(jīng)濟(jì)狀況造成毀滅性的打擊。中國政府通過籌資方式、醫(yī)療費(fèi)用報銷等方面的制度設(shè)計，發(fā)揮醫(yī)療保障體系的安全網(wǎng)作用。更重要的是，中國的醫(yī)療保障體系針對貧困人口給予了專門的制度安排，從而產(chǎn)生了顯著的減貧效果。
為了鼓勵農(nóng)村居民參保，中國農(nóng)村居民所享受的社會醫(yī)療保險的籌資方式為居民繳納300-800元不等的參保費(fèi)用，政府按照財政能力同比例或成倍補(bǔ)償一定金額的參保費(fèi)用。參保后，農(nóng)村居民在醫(yī)保政策內(nèi)的治療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險基金按40%-60%的比例直接報銷給病人或醫(yī)院。在基本醫(yī)療報銷之后，大病醫(yī)療保險還可以再報銷65%-75%的剩余醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)一步減少農(nóng)村居民疾病負(fù)擔(dān)。新農(nóng)合的報銷費(fèi)用年度封頂線高達(dá)十幾萬元。農(nóng)村醫(yī)療保險體系通過保險基金的轉(zhuǎn)移支付，能夠有效分擔(dān)農(nóng)村居民患病所致的經(jīng)濟(jì)壓力，提高了農(nóng)村居民抵御風(fēng)險的能力。有研究顯示，新農(nóng)合制度實施后農(nóng)村家庭醫(yī)療支出顯著減少。
中國的醫(yī)療保障體系針對貧困人口有進(jìn)一步的制度安排。2003年，中國建立了醫(yī)療救助制度，為沒有能力參加醫(yī)療保險的農(nóng)戶提供參保繳費(fèi)補(bǔ)助，根據(jù)個體情況部分和全部減免參合費(fèi)用；為新農(nóng)合保障范圍外的醫(yī)療費(fèi)用提供進(jìn)一步報銷或提供直接醫(yī)療費(fèi)用。2016年，中國政府提出要建立基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險與醫(yī)療救助等制度的銜接機(jī)制，形成保障合力，并加大對建檔立卡貧困人口健康財政投入力度。2019年，中國資助7782萬人參加基本醫(yī)療保險，直接救助6180萬人次。2019年中央財政投入醫(yī)療救助補(bǔ)助資金245億元，安排40億元補(bǔ)助資金專項用于支持深度貧困地區(qū)提高貧困人口醫(yī)療保障水平。截至2019年底，農(nóng)村建檔立卡貧困人口參保率達(dá)到99.9%以上。醫(yī)保扶貧綜合保障政策惠及貧困人口2億人次，幫助418萬因病致貧人口精準(zhǔn)脫貧。研究顯示，參與新農(nóng)合的家庭的貧困脆弱性顯著比那些沒有參加新農(nóng)合的家庭低,即新農(nóng)合對于農(nóng)民抵御風(fēng)險有積極作用。
三、不斷完善的醫(yī)療保障體系減少了貧困人口的預(yù)防性儲蓄，提高了農(nóng)村居民消費(fèi)福利
由于農(nóng)村醫(yī)療保障為遭遇疾病風(fēng)險的農(nóng)戶提供保護(hù)，這一制度改變了農(nóng)戶預(yù)防風(fēng)險的行為。如果沒有醫(yī)療保障，在遭遇疾病沖擊時，農(nóng)村居民平滑經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的方式主要包括親友間借貸、削減家庭其他支出、減少人力資本投資等，同時，為了抵御風(fēng)險沖擊，農(nóng)戶往往進(jìn)行預(yù)防性儲蓄，以備不時之需。有研究顯示，農(nóng)村醫(yī)療保險制度減少了農(nóng)村居民預(yù)防性儲蓄，使得參保農(nóng)戶為抵御疾病風(fēng)險而削減食品、教育等其他支出和減少投資的情況明顯減少，消費(fèi)福利提高。有研究顯示，新農(nóng)合使得農(nóng)村居民家庭非醫(yī)療支出類消費(fèi)增加了5.6%，且對于低收入群體或健康狀況較差的家庭作用更加明顯。部分研究更進(jìn)一步指出，新農(nóng)合政策能夠顯著影響農(nóng)村居民家庭的人力資本投資，減少兒童輟學(xué)打工的概率，從而阻斷貧困的代際傳遞。在中國，農(nóng)村家庭健康貧困會導(dǎo)致東部、中部和西部地區(qū)個人受教育年限分別縮短0.36、0.68和0.71年。而農(nóng)村家庭參合能夠提高個人受教育年限,東部地區(qū)個人教育年限提高0.54年,中部地區(qū)0.75年,西部地區(qū)0.83年。
總之，覆蓋7億人口的中國農(nóng)村醫(yī)療保障體系能夠通過不同制度的有效銜接充分發(fā)揮了社會醫(yī)療保險和社會福利的作用，為中國減貧事業(yè)提供了有力保障。這種保障體系的建立，離不開中國政府“有什么用什么”、“有指揮的即興發(fā)揮”和“一切依靠群眾”的治國理政策略與手段。（中國國際發(fā)展知識中心供稿）